當含羞草遇上了「知」己-談社交畏懼症之認知行為治療

李麗溫

國立嘉義大學輔導與諮商學系碩士在職專班研究生

一、前言:

「在人群中我們不時會發現有些人因害羞不敢與人接觸而不受重視;或在即將面臨一群陌生人的情境時,就會感到害怕,混身覺得不對勁,變得不知所措,想馬上逃離人群,那是怎樣的一個生活?」像這樣的情況,經常會發生在「社交畏懼症(Social Phobia)的人身上。人是群居的動物,和他人常常會有接觸和連結,而Maslow的生理需求裡,認為人皆有「愛與歸屬」的需要,因此可以想像當患有社交畏懼症的人心中的無助和孤單,他們也想踏入人群中,可以自在的交友、和人互動(周科慧,2005;李波、馬長燕,2004)。而在現今已有許多文獻(Alden et al. , 2006Barmish & Kendall, 2005Comer, 2001/2004Fisher et al., 2004)提出認知行為治療對社交畏懼症的治療是有其效益,並且以此為理念發展多種不同的治療模式和技術,以針對社交畏懼症個案做介入和協助。

二、社交畏懼症之涵義與DSM-IV-TR診斷標準

社交畏懼症又稱為社會焦慮疾患(Social Anxiety Disorder),是一種持續性、不切實際的極度恐懼,害怕可能受到陌生人檢視的社交情境(甚至或許只是暴露在陌生人群中);或是必須處在與他人表現互動的社交情境或做事情需要表現自己的場合,會產生明顯和持續的害怕自己將會表現丟臉或困窘的行為(翟宗悌,2005Peterson, 2002/2004,像是無法在他人面前說話、吃飯、出遊等,他們擔心自己若處在這些社交情境下會太緊張、發抖、心跳加快、被取笑等等,而這些焦慮將會影響其表現,若他們的預期的擔心也實現了,將使得他們在社交場合更加退縮。許正典(2004)提到社交畏懼包括外在行為特質是焦慮、避免與人接觸、心悸,而內在思考特質為擔心自己困窘與否、害怕他人的負面評價和許多的擔心,故在這樣的情況下,社交畏懼症將會嚴重干擾到個人的生活、職業和社交功能(David, 2001/2004

在評估是否患有社交畏懼症時,根據DSM-IV-TRAPA, 2009中對此疾病之診斷標準如下:

A.明顯而持續害怕一種或多種社會性或操作性情境,在此情境下此人必須與不熟識的人相處,或可能被他人細查。此人害怕自己可能會因為行為失當(或顯露焦慮症狀)而招致羞辱或困窘的情形。

B.暴露於使其畏懼的社會情境幾乎必然引發焦慮,可能以「必受情境觸發型(situationally bound)恐慌發作」或「易受情境誘發型(situationally predisposed)恐慌發作」的形式出現。

C.此人能理解自己的害怕是過度或不合理的。(在兒童可能沒有這項特質)

D.患者逃避所害怕的社會情境或操作情境,或懷著強烈焦慮或痛苦而忍耐。

E.針對所害怕的社會情境或操作情境的逃避行為、預期性的焦慮、或處身其間的痛苦,已嚴重干擾此人的正常常規生活、職業(或學業)功能、社交活動或社會關係,或此人對有此畏懼感到十分苦惱。

F.若個案年齡未達十八歲,則總時期需至少六個月。

G.害怕或逃避行為,並非由於某種物質使用(例如:藥物濫用,臨床用藥)或一種一般性醫學狀況的直接生理效應所造成,也無法以其他精神疾患(例如:伴隨或未伴隨懼曠症之恐慌性疾患、分離焦慮疾患、身體畸形性疾患、一種廣泛性發展疾患、或類分裂性人格疾患)作更佳解釋。

H.若有一般性醫學狀況或其他精神疾患,準則A的害怕與其無關,例如:並非針對口吃、發生於巴金森氏病的震顫、或發生於心因性厭食症或心因性暴食症的異常吃食行為等的害怕。

註:廣泛型(Generalized Type)若害怕對象包含大多數社會情境(例如:引發或維持會話、參與小團體、與異性約會、對權威形象者說話、參加社交宴會)。也應考慮畏避性人格疾患的額外診斷。

以上主要是針對成人之診斷準則,在兒童部份,必須有證據顯示,此兒童有能力與熟人建立就其年齡合宜的社會關係、而且焦慮不止在成人互動時才出現,必須在同儕團體也會發生。而在兒童時,此焦慮可能會哭泣、發脾氣、戰慄、或從與不熟識的人相處的社會情境退縮來表現。

三、流行病學

社交畏懼症常開始於青春期,較少在25歲後發作,一般而言,女性個案多於男性,大概是1.52倍左右(Comer, 2001/2004Regier et al., 1998,另外,翟宗悌(2005提出由於使用不同的測量工具和研究對象等因素,整理後盛行率約在3~13%之間,但是在台灣部份,胡海國等人(2002以「精神診斷問卷」在針對台灣社區居民精神疾病之流行病調查中,社交恐懼症的盛行率不論在都市、城鎮或鄉村,都低於1%,可是徐世杰(2003以「社交恐懼量表」對台灣中部的高中職生進行調查,有46%受試者之的社交恐懼症有達到臨床的水準,只是此份量表未報告與臨床診斷的關連性,所以其結果還有待再驗證,文化和對象的不同,以及調查工具的有效性和選擇之不ㄧ致,讓台灣目前社交恐懼症的盛行率尚待釐清(翟宗悌,2005,但數據上顯示之數字,依然可以促進大家對有社交畏懼個案的注意與了解,以及需要更進ㄧ步的探究。

 

四、影響因子

現在不論是引起任何精神疾病之成因,大都以整合模式來了解,亦即從「遺傳」、「生理」、「心理」、「發展」、「社會」的生物心理社會理論進行探討(Comer, 2001/2004

在生理方面,社交畏懼症患者的當事人在大腦杏仁核-海馬迴等區域的警覺系統非常敏感,而外在的創傷或重大壓力,像是家暴、性侵害、同儕排擠等也會導致社交畏懼症(Davison, Johnson, Kring & Neale,2006,而陳莉等人(2005Alden et al.2006)彙整許多研究,提出父母虐待、父母過度保護、父母酒癮和家庭功能低落等情形,將導致孩子產生錯誤的信念,個案恐懼的不同是因為不同的學習經驗,加上個人本身有焦慮和羞怯的特質,將更容易產生社交畏懼症。

另外,李波(2003等人針對青少年的社交畏懼的回歸分析和結構方程模式建構中,也發現羞恥感、父母教養方式、自尊高低、同儕關係、人格中的內向和神經質因素都會對社交畏懼的產生、維持和發展有ㄧ定的影響作用(引自李波、馬長燕,2004,所以進ㄧ步可知道各影響因子之間是有交互作用和運作,而產生異常的功能(Comer, 2001/2004,如此將能幫助我們更能全面地深入了解精神疾患。

五、認知行為治療如何看社交畏懼症

根據認知行為理論認為,社交畏懼症是對社交事件不適當的信念和假設,而造成生理不舒服和行為的焦慮症狀,這些信念和假設面對社交事件和線索時,導致選擇性注意並有偏誤的解釋,抑制了個體在社交中可以表現的能力,而維持社交畏懼(Alden et al., 2006Fisher et al., 2004

HofmannScepkowski2006Rector et al.,2006Fisher et al.,2004等人以認知行為觀點對社交畏懼症的概念化論述,如下:

(一)過度低估自己的社交能力(High perceived social standards and goals:這是指社交畏懼症的人會低估自己在社交上的能力,而產生不適當、過於謹慎的傾向,去面對這些社交標準和成本。

(二)過度聚焦自我並對自己抱持著負向的看法(self-focused attention and negative self-perception:在面對人群或社交情境中,個案過度注意自己,並且對自己產生負面的自我評價,深信自己必定會在人前失敗,進而不能做出適當的行為。

(三)高估社會成本(High estimate social cost:社交畏懼症的個案認為自己在社交情境中,將會導致嚴重的後果,像是失去價值、被拒絕,而使得他們更為退縮,不敢行動。

(四)低估自己對情緒的控制能力(low perceived emotional control:個案常會認為他們的焦慮和害怕會失控,認為自己無法控制情緒。

(五)逃避和安全性的行為(avoidance and safety behaviors:個案常藉者安全(逃避)行為來維持在社交中的恐懼,是故安全行為也是ㄧ種增強的行為,像是他們會避免眼神接觸、遠離人群、避開交談的情境等。

(六)事後的不斷反思(post-event rumination:個案在社交情境後會反覆、詳細地思索,而更維持焦慮的感覺和負向的自我知覺。

可想而知,這些信念和假設是社交畏懼症個案的ㄧ個認知循環過程,彼此是互相影響和增強(David, 2001/2004Hofmann & Scepkowski, 2006,所以認知行為治療的目的,就是將影響個體認知扭曲的部分與以介入,重建其認知,並配合行為治療的技術,來協助社交畏懼症的個案。

六、認知行為治療對社交畏懼症之介入步驟

(一)建立同盟的諮商關係

心理治療本質上是ㄧ個人際的歷程,依賴治療師和個案ㄧ起完成治療的任務和目標,但因社交畏懼症個案,就是因為與人交談容易焦慮緊張,是故治療師須花更多的時間和耐性和其建立同盟的關係。(翟宗悌,2005Alden et al., 2006

(二)認知重建策略(Hofmann & Scepkowski, 2006Rector et al., 2006

1.利用教學技巧,要求個案在曝露試驗的情境轉換焦點並監控他們的焦慮,可以使用錄音帶、錄影帶和個案及治療師的回饋,並引導個案詳細說出在錄影帶中的焦慮和預期。

2.利用不同問句來挑戰個案誇大的成本評估,並請個案驗證其高估社交的標準和成本,重點在於讓個案知道這是不正確的信念,而非他在情境中的焦慮。例如:最糟的情況是如何?若發生了你的生活會怎麼樣?以此來引導個案了解這些災難是正常,且這些不幸是不常發生。

3.不斷的反思是出現在失敗或模糊成功的社交情境中,故在家庭作業的討論中,治療師可以和個案ㄧ同去檢視災難的後果。

(三)以行動促進治療效果

要達到認知的重建,中間還是要輔以行為治療的方法,讓個案可以在治療室中或實際情境中去實踐,這將更能使治療更有效(Fisher et al, 2004,故以下介紹對個案有助益之治療方法:

1.曝露法:治療師和個案一起定義「標準」和「成本」,依照個案準備的程度,進而討論決定最好的行動策略,像是洪水法、系統減敏感法或者是治療師要求個案創造一個社交情境,來檢視真實的結果(例如:掉了一塊披薩,可以請服務生換ㄧ塊新,而不用再付錢(姚鯤鵬、趙翠英,2006Hofmann & Scepkowski, 2006)。

2.自我監控:請個案去觀察和測量自己在社交情境中的信念和知覺,當個案願意自我監控時,可能就無意間改變了他們的行為和進步狀況。(Comer, 2001/2004

3.藉由觀眾增強:個案重複和長時間曝露的在焦慮情境,「治療師」可以鼓勵他們去經驗和接受在這樣情境下的焦慮,讓「個案」了解情緒是可以控制。並藉由「錄影帶」,讓他知道自己的自主性,或者是藉由身邊的「家人或朋友」來增強,例如:看到他有抬頭,沒有看到頭一直低低的了。(Hofmann & Scepkowski, 2006Comer, 2001/2004

4.教導社交技巧:未有太多研究顯示社交畏懼症是缺乏社交技巧,但是個案本身是知覺自己沒有辦法做到(Hofmann & Scepkowski, 2006,因此可以教導一些社交技巧,並利用類似自我知覺的訓練來轉換其自我信念,另外,安全行為其實是種逃避策略,所以可以藉由教導社交技巧去停止安全行為。

六、結語

∼當「認知」轉個彎,「行為」即能奇檬子漾∼

希臘哲學家愛比克泰德說:「事件本身並不會帶來困擾,而是我們對於事件的觀點在困擾我們」。莎士比亞亦說:「世上無所謂善惡,都是想法使然」。一個念頭(想法)造就一個行為模式亦連結至情緒的好惡,在我們生活中處處受「信念」影響著我們對事情的看法,當之亦然,受不同心情的牽繫,煩惱亦因應而生,因而如何讓想法轉個彎,讓情緒擺在適當位置,而跳脫災難化思考的模式,是值得學習的一門科學。

社交畏懼症個案由於害怕與人接觸,所以他們很少求診或被治療,因此隨著年齡增長、角色責任的增加、共病的產生(例如:恐懼症、酒精濫用或憂鬱症等),將可能導致變成慢性化或惡化(翟宗悌,2005Davison et al., 2006。我們應該及早發現與治療,而認知行為治療是尋找證據和驗證扭曲認知的有效療法,所以,藉由認知行為治療來協助個案重建其信念和假設,並慢慢地練習與人互動,這將會使得他們遠離黑暗中的孤單和無助,漸漸能在社交情境中感到自然和舒服,讓他們能沐浴在與人相處的關懷和支持中,繼續往前走。

 


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